ASYMPTOMATIQUE La sténose carotidienne peut être asymptomatique (ne donner aucun symptôme ) et découverte au cours d’un examen
SYMPTÖMES : Accident Vasculaire Cérébral.
Il peut s’agir d’un accident transitoire régressant sans séquelle en moins de 24 h ou d’un accident constitué entraînant des séquelles plus ou moins importantes. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l’importance du territoire cérébral atteint:
Les symptômes carotidiens sont :
- l’amaurose : cécité monoculaire : perte brutale et indolore de la vision d’un seul oeil
Elle est complète ou partielle (se traduisant par des points ou taches noirs, qui s’opposent aux taches brillantes décrites par les hypertendus). Elle traduit l’atteinte de la carotide homolatérale
- Le déficit moteur (hémiplégie ou hémiparésie), le déficit sensitif : il s’agit de la paralysie d’un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la face.
Cela traduit l’atteinte de la carotide controlatérale
- l’aphasie : perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.
Carotide La maladie
L’EXAMEN recherche d’autres localisations de l’athérosclérose :
- Coronaires surtout : lésions associées chez 65 % des patients.
- Artérite des membres inférieurs.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
écho-doppler, écho-doppler trans-cranien - L’angio-IRM, IRM cérébrale - L’angio-scanner (avec injection de produit de contraste), scanner cérébral - L’artériographie n'a quasiment plus d'indication
Mode d’expression des résultats : on parle de morbi-mortalité, c’est à dire le taux cumulé d'accidents vasculaires et de mortalité
L'ÉVOLUTION DES CAROTIDES NON OPÉRÉES
- pour les sténoses symptomatiques (AIT ou AVC avec séquelles mineures) : incidence d’AVC 20% pendant la 1ère année, puis 5% par an les années suivantes (50 % à 7 ans)
- pour les sténoses asymptomatiques serrées : les chiffres sont similaires
L'ÉVOLUTION DES CAROTIDES OPÉRÉES
L'histoire naturelle des sténoses carotidiennes a démontré que seuls 15 à 20 % des patients faisant un accident vasculaire cérébral constitué, avaient présenté préalablement à cet AVC un ou plusieurs accidents ischémiques transitoires.
De nombreuses études randomisées, prospectives, multicentriques, comparent le traitement médical seul, au traitement médical associé à la chirurgie et portent sur des milliers de patients.
On a le droit de proposer une intervention chirurgicale si la survie des patients opérés est supérieure à la survie des patients non opérés.
- sténoses symptomatiques serrées :
2 études, l’une Européenne et l’autre Américaine : ESCT (European Carotid Surgery Trialist’s Collaborative Group), et NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial Collaborators).
Elles retrouvent 6 fois moins d’AVC et décès dans le groupe chirurgie par rapport au groupe médical
- sténoses asymptomatiques serrées : une étude américaine (Veteran affair cooperativ study group)
Elle retrouve 3 fois moins d’AVC et décès dans le groupe chirurgie
Evolution post-opératoire :
Risque per et post-opératoire : (< 1 mois) : 0 à 4 % (la moitié des accidents sont régressifs)
- accidents hémodynamiques ou thrombo-emboliques de la carotide opérée (les plus fréquents)
Risque à long terme (> 1 mois)
- récidive d’AVC à 10 ans : 5 à 10%
- Mortalité à 10 ans : 15 à 30 % - causes : myocarde (60%), AVC (20%),
- Les re-sténoses carotidiennes : il n’y a que 2 à 5 % des sténoses qui nécessitent une réintervention.
Les sténoses précoces sont dues à une hyperplasie myo-intimale, et tardives à l’athérome
Les facteurs favorisant sont : le sexe féminin, les petites carotides (< 5 mm)
Dr Marc FITOUSSI
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